Compromiso Articular Temporomandibular (CAT) - Maxillo-Mandibular Impingement (MMI)

Comunicado por primera vez por el Dr. J.Larena-Avellaneda Mesa en octubre de 2000 en el XXXVIII Congreso Internacional del CIRNO*. 
*El CIRNO (Club Internacional de Rehabilitación Neuro-Oclusal) es una Sociedad Científica adscrita al Consejo General de Dentistas de España.


Comunicado el 20 de mayo del 2016 en la Sociedad Española de Neurología Pediátrica (SENEP) por el Jefe de Unidad de Neurología Pediátrica del Complejo Hospitalario Universitario Insular - Materno Infantil de Las Palmas de Gran Canaria, España: 



Concepto.
Es una patología funcional mecánica causada por la limitación o impedimento en la amplitud de los movimientos funcionales mandibulares durante la masticación, fonación, bostezo, posturas de descanso, etc., por impacto y/o compresión de alguna o algunas de las estructuras situadas en la parte móvil del aparato masticatorio (mandíbula, musculatura, diente, prótesis, etc.) contra alguna o algunas estructuras situadas en el orificio cigomático y/o en el maxilar superior (maxilar, diente, prótesis, etc.) dando lugar a un conjunto de síntomas y signos principalmente sensitivos, como cefaleas (migrañas, tensionales) e inestabilidad (mareos, vértigos), vegetativos (palidez, sudoración, ...), psicológicos (ansiedad, depresión, ...) y motores (paresias, convulsiones, ...).

En general podemos decir que el problema es la falta de espacio para que la mandíbula y su musculatura se muevan libremente al masticar, hablar, etc., sin atraparse, golpearse o limitarse en la amplitud de sus movimientos normales.

En el aparato masticatorio la articulación comprometida es la Temporomandibular; el menoscabo funcional se refiere a la masticación; la causa del CAT es traumática extraarticular; el mecanismo etiopatogénico puede ser intra o extra articular; la afectación uni o bilateral.

El CAT causa cefaleas, migraña y tensionales (SMT), mareos y vértigos, acúfenos (Síndrome de Meniere), Síndrome de Boca Ardiente (SBA), neuralgias de trigémino, parálisis faciales periféricas y convulsiones.


Fisiopatología:
El CAT se asocia con las cefaleas primarias migrañosas y tensionales como resultado de excitar traumáticamente a las terminaciones sensitivas del V par craneal, y con mareos o vértigos como consecuencia de excitar traumáticamente también las terminaciones libres del vegetativo, todo ello acompañado de un cortejo muy variado y numeroso de parestesias craneofaciales, disminución o ausencia de reflejos de los diferentes pares craneales branquiales, como el córneo-conjuntival, nasal, náusea, etc., y parálisis motoras del V, periféricas del VII y del IX par.


Creemos que es éste trauma contra las terminaciones sensitivas del V par el que pone en marcha, el que activa, el sistema trigémino vascular responsable de la migraña, lo que quiere decir que compartimos con los neurólogos la hipótesis de la activación del sistema trigémino vascular como mecanismo patogénico de la migraña y lo que nosotros añadimos complementando su hipótesis es que el estímulo del dolor que sensibiliza a las neuronas de primer orden del trigémino es el trauma del CAT.  

Clasificación etiopatogénica.
Trastornos Craneomandibulares:

  A. Intraarticulares: DCM, subluxación.
  B. Extraarticulares: CAT:
    1. Dinámica. 


  • Contra el maxilar superior: por impacto y/o comprensión en lateralidades, apertura, cierre, protrusiva y subluxación.
  • Contra el orificio cigomático:
       - Por atrapamiento en lateralidades, apertura, protrusiva    
          y subluxación ATM: SMT.
       - Por impacto y/o compresión: hipertrofia coronoidea y la  
          Enf. de Jacob.
      
    2. Estática postural.
     1. Pasivos:

  • Tendido: sobre el lado que duerme o descansa (cama, sofá tv, lectura, etc.), Pillowing (27).
  • Sentado: apoyo de la cabeza sobre una mano (estudio, ordenador, asiento de viaje, etc.).
     2. Activos:
  • Al realizar cualquier actividad física que necesite la protrusión (deporte, fonación, etc.).
  • Al realizar cualquier tipo de actividad que conlleve mantener la flexión del cuello (uso del ordenador, lectura, costura, etc.).

El CAT también se puede presentar en combinación simultánea al realizar diferentes movimientos, como por ejemplo en el cierre y las lateralidades, etc.

Resumen de la Clasificación del CAT


Ejemplo mas frecuente de CAT, en la 2ª situación:
Cráneo con CAT producido por el cordal superior izquierdo, +8, extruido y vestibulizado, al impactar contra él la cara interna de la rama ascendente mandibular en el movimiento de masticación por el lado derecho.


Cordal extruido, +8

Cordal vestibulizado, +8


Movimiento de lateralidad   mandibular hacia la derecha, movimiento como si masticara por el lado derecho. La flecha señala la zona del compromiso, lado izquierdo, donde el borde vestibular del +8 impacta con la cara interna de la rama ascendente de la mandíbula




Vista desde caudal el movimiento de lateralidad mandibular hacia la derecha. La flecha indica la zona del compromiso, lado izquierdo




CAT a nivel del orificio cigomático. Observaciones.
La patología del CAT la hemos encontrado descrita anteriormente solo a nivel del orifico cigomático y por los siguientes autores:
Langenbeck, 1.853, hiperplasia coronoidea.


                         Julio Villanueva, Hospital Clínico San Borja Arriarán, Chile.

Farabeuf, 1.886, (Testut) al ser variable la distancia entre la apófisis coronoides y la cara posterior del malar en el orificio cigomático, si disminuye la longitud anteroposterior de dicho orificio o/y está mas desarrollada de lo normal la apófisis, basta un movimiento exagerado de propulsión para establecer contacto entre el borde coronoideo anterior y el malar.

                
                       
                              A: distancia normal B: distancia disminuida


Nélaton (Testut) describe que en la luxaciones de ATM dicho contacto es muy habitual dependiendo del tipo de apófisis coronoides.


Jacob, 1886, habla de hiperplasia y/o osteocodroma coronoideo con pseudoarticulación entre la coronoides y el malar.


           

De acuerdo con los hallazgos radiográficos, se sospechó una hiperplasia de la apófisis coronoides. Ana Capote, Hospital Universitario de la Princesa Madrid.
Orificio cigomático y distancia entre apófisis coronoides y malar, normales.
                                    

Orificio cigomático y distancia entre apófisis coronoides y malar, normales.
    
                           
                   Cóndilo mandibular en fosa glenoidea

                     
Cóndilo mandibular "luxado" e impacto de la apófisis coronoides contra el malar, vistos desde caudal.
                      
Cóndilo mandibular "luxado" e impacto de la apófisis coronoides contra el malar, vistos desde craneal a través del orificio cigomático.

CASOS
1.- CAT en la apertura a nivel del orificio cigomático por hipertrofia bilateral de las apófisis coronoides.
Caso 1.
Adolescente de 14 años. Limitada la apertura a 16 mm. No presenta dolor, sólo incomodidad porque no puede masticar porque tiene limitado los movimientos de lateralidad. Sobremordida. Desde la niñez tiene dificultad para abrir bien la boca.
        

La ortopantomografía es del 2004, con 10 años, donde ya se aprecia la hipertrofia de las apófisis coronoides
             
            
                            

                         



                                  

                                  
Estudio TVD: laterales, coronales y parasagitales.

El paciente tiene limitada la apertura bucal a 1,6 cm. No presenta dolor.


CAT en el maxilar superior. Observaciones.

Exploración.

Lo primero es aseguramos que no es dolorosa la palpación de la o las ATMs (diagnóstico diferencial con la DCM).

A la inspección podemos apreciar qué espacio existe entre la cara interna de la rama mandibular y el maxilar superior en máxima intercuspidación y al hacer los movimientos de lateralidad, la protrusiva y en la máxima apertura, prestando especial atención si hay subluxación.

A continuación haremos la palpación en la cara interna de la rama ascendente mandibular. Si existe CAT, la palpación es muy dolorosa.

                        




El CAT está directamente relacionado con el lado no habitual de masticación y el lado de dormir, de tal forma que se mastica habitualmente por el lado que no duele y se suele dormir sobre el lado que duele.

Diagnóstico.

Para diagnosticar el CAT en la 2ª situación, en las lateralidades, pediremos al paciente que las haga y observaremos si queda espacio libre entre la cara interna de la rama mandibular y lo antagónico del maxilar superior ya sea diente, prótesis, etc. Para comprobar este diagnóstico le pedimos al paciente que mastique sólo por el lado del dolor y que duerma sobre el lado que no le duele. A los pocos días desaparecerá el dolor del CAT y gran parte de la sintomatología que lo acompaña, asegurando de esta manera el diagnóstico del CAT.

Al diagnóstico de CAT en la 3ª situación llegamos tras observar si el paciente tiene el hábito de estar haciendo movimientos protrusivos mandibulares, ejercicios físicos durante horas con el cuello flexionado y, naturalmente, se sospecha de entrada en los casos de hipertrofia mandibular.Si encontramos una posible relación entre una actividad física y la aparición de síntomas, es decirle al paciente que abandone dicha actividad durante unos días y que observe si se le repiten o no los síntomas.

El diagnóstico y la comprobación del de CAT en la 4ª situación, en el cierre, es muy simple:

-a: está a la vista si impacta contra algún diente, prótesis o proceso alveolar la mucosa antagonista mandibular o maxilar.

            -b: en la doble oclusión tiene aumentada su dimensión vertical normal. 

Otra prueba definitiva para el diagnóstico del CAT es la colocación de un poco de anestesia en la zona maxilar dónde impacta la mandíbula, siempre y cuando el paciente esté con dolor en el momento de la exploración. En segundos le desaparecerá el dolor.

Tratamiento.

Eliminación de la causa del CAT mediante:

-exodoncia

-tallado de diente o prótesis

-eliminación quirúrgica de la tuberosidad del proceso alveolar del maxilar superior


Ejemplo OSTECTOMÍA



-control o prohibición de actividades físicas que conlleven flexión del cuello con protrusión mandibular durante horas, como pueden ser labores de costura (coser, calar, máquinas eléctricas, etc.) uso de ordenadores, lecturas prolongadas sin uso de atril, etc.; en general cualquier ejercicio físico mantenido tensionalmente en el tiempo con una postura corporal de cuello flexionado ya que demanda una protrusión mandibular.





EJEMPLOS DE PACIENTES CON CAT.-

Las siguientes historias clínicas están resumidas y sólo destacamos los datos más importantes.

Sólo hemos presentado una selección de casos diferentes en las características de su etiopatogenia y tratamientos.



EJEMPLOS DE CAT EN LA 2ª SITUACIÓN: EN LAS LATERALIDADES

Caso 1.

HISTORIA CLÍNICA

Paciente: P. C. H.
Edad: 59 años
Fecha de inicio: 30/04/98

Anamnesis:
Desde hace 6 años le empieza un dolor en el oído derecho y en la sien derecha. Dice tener problemas en el oído derecho desde hace más de 15 años. Hace 1 año tiene ruidos en el oído derecho "como si oyera el mar". El ojo derecho se le queda medio cerrado cuando le da el dolor. Eczema en el agujero de la oreja derecha y picor. Cuando tiene el dolor, no puede articular bien las palabras y nota que se le tuerce la boca hacia el lado izquierdo. Le hace ruidos la ATM derecha cuando mastica. El dolor se le irradia hacia la sien, mandíbula, ojo, cuello, espalda y brazo derecho.

Dolor:
Forma de presentación: poco a poco y aumentando.
Localización: oído derecho. Dolor a la palpación en la cara interna de la rama vertical derecha mandibular.
Irradiación: sien, ojo, cuello, espalda y brazo derecho.
Duración: días, hasta una semana.
Frecuencia: 2 veces por semana.
Intensidad: 7, 8 (en una escala de 0 a 10).
Calidad: Latidos.
Patrón horario: no hay, por la noche también.
Síntomas acompañantes: el ojo derecho se le queda medio cerrado, no articula bien las palabras y se le tuerce la boca.
Factores desencadenantes: no.
Otros síntomas: eczema, picor, ruidos en el oído derecho.
Tratamientos anteriores: infiltraciones para los dolores en el cuello y espalda.
Portador de férula: no.
Masticador de chicle: no


Diagnóstico:
CAT al masticar por el lado izquierdo al impactar la cara interna de la rama ascendente derecha de la mandíbula contra el proceso alveolar superior derecho. Debe masticar por el lado derecho y dormir sobre el izquierdo para confirmar el diagnóstico.

Tratamiento:
Eliminación de la causa del CAT, el proceso alveolar superior derecho.



Caso 2.

HISTORIA CLÍNICA

Paciente: V F C

Edad: 34 años Fecha inicio: 15/03/07

Motivo de la consulta: dolor lado derecho de la cabeza

Antecedentes: colocación de implantes hace un año
Anamnesis:
Desde hace un año dolor en la zona de la mandíbula, delante de los oídos, cuello, dientes, todo en el lado derecho. Molestias al hablar, masticar. Se encuentra peor por la mañana al despertarse. Dice que mastica por su lado derecho, pero que antes lo hacía por el lado izqdo… No lo relaciona con la masticación. Nota un chasquido en la ATM derecha.
Mareos con dolor, y alguna sensación de náusea.
Le molesta al hablar, lo relaciona. Habla bajo para no mover la boca. Habla entre dientes.
Tratamiento:
15/03/07. Tallado por distovestibular de la corona del implante 7+ para eliminar el CAT

              





                     
                                       Oclusión céntrica
                            
Movimiento lateralidad izqdo, lado habitual de masticación, y situación de CAT en el lado derecho al impactar la cara interna de la rama mandibular contra el último molar.

                            
Tallado distovestibular del último molar para eliminar el CAT

                            
Comprobación de espacio entre la mandíbula y el último molar: eliminado el CAT


Movimiento de lateralidad izqdo de comprobación de no haber CAT.

Caso 3.
HISTORIA CLÍNICA.
Paciente..........S. H. C.
Edad................75 años
Fecha inicio....12/07/02
Anamnesis
Desde hace tres años, dolor delante, dentro y detrás de los oídos, sienes, ojos, cabeza, que se le irradia hacia la cara, cuello, nuca, hombros, nuca, brazos, manos, ...
Nota limitada la apertura de la boca.
Dolor a la palpación en la cara interna de la rama vertical izquierda mandibular.
Diagnóstico
CAT izquierdo. Mastica por el lado derecho y duerme sobre el lado izquierdo.
Tratamiento
Recorte posterior del lado izquierdo de la prótesis superior. Disminución del AFMP izquierdo. Debe masticar solamente por el lado izquierdo y dormir sobre el lado derecho.
Recorte posterior del lado izquierdo de la prótesis superior. Disminución del AFMP izquierdo. Debe masticar solamente por el lado izquierdo y dormir sobre el lado derecho.
            

3-1. Céntricas y dimensión vertical normales. 3-2. Lateralidad derecha: CAT causado por la parte posterior de la prótesis superior.
             
3-3. Prótesis superior: compromiso. 3-4. Eliminada la parte posterior que causaba el CAT.

Caso 4.
HISTORIA CLÍNICA.
Paciente................ S. J. R.
Edad...................... 31 años
Fecha de inicio..... 25/10/02
Anamnesis:
Hace dos meses tiene molestias en la ATM izquierda y en ésta última semana se le ha intensificado el dolor.
Dolor a la palpación en la cara interna de la rama ascendente izquierda mandibular.
Diagnóstico: CAT izqdo, ya que es por el lado derecho por donde mastica habitualmente. El +8 está vestibulizado.
Tratamiento:
Exodoncia del +8.
                                
4-1. Posición vestibulizada del +8
                             
4-2. CAT izqdo al masticar por el lado derecho.

Caso 5.-
HISTORIA CLÍNICA
Paciente...................C.H.G.
Edad........................44 años
Fecha inicio.............24/09/03
Anamnesis
Desde hace 18 años y después de ponerse unas prótesis parciales, padece de náuseas, vómitos, mareos, vértigos, inestabilidad, pérdida del equilibrio.
Dolor en el cuello y brazo derecho.
Siente congestionada la parte derecha de su cabeza. La exploran y al estar de pie y cerrar los ojos pierde el equilibrio y se cae hacia el lado derecho.
Dolores y ruidos en los dos oídos, más en el oído derecho, latidos en los ojos, visión doble, presión en la cabeza, pierde audición...
Diferentes tratamientos para el diagnóstico de Síndrome de Meniere. Cuadro de ansiedad, angustia...
Febrero de 2.003, exodoncias y prótesis completas, superior e inferior. Empeoran todos los síntomas. Pérdida progresiva de la voz.
Junio de 2.003, contacta con nosotros por medio de la web y le aconsejo que se quite las prótesis para observar que sintomatología le desaparece, presumiendo de un posible CAT bilateral pero más acentuado por el lado derecho. Además debe dormir sobre el lado izquierdo. Le desaparecen algunos síntomas y otros le disminuyen en intensidad. Sigue con la pérdida del equilibrio al cerrar los ojos.
Dolor en el lado derecho, oído, sien, cuello, brazo derecho; doble visión, mareos. No angustia, la cara descongestionada, recupera la voz, no náuseas, ni vómitos.
Hacemos una prueba para confirmar el CAT por las prótesis pidiéndole que se las ponga: empeoramiento general. Otra vez a estar sin las prótesis: confirmado el CAT.
Ahora localiza mejor el dolor en la cara interna de la rama ascendente mandibular del lado derecho y desde allí se le irradia hacia el oído, etc.
Exploración
Septiembre de 2.003, la exploro en la consulta y dolor de CAT bilateral por las prótesis y sin las prótesis dolor de CAT producido por el proceso alveolar superior derecho.
Diagnóstico
CAT bilateral por prótesis y unilateral derecho sin prótesis por el proceso alveolar superior derecho.
Tratamiento
Osteotomía bilateral de los procesos alveolares superiores. Realizada el 24/09/03.
Revisiones
25/09/03. Está algo mejor.
27/09/03. Se encuentra mucho mejor y sin dolores en el lado derecho. Continúa con la pérdida del equilibrio.
29/09/03. Me demuestra que ya no se cae, que ya no pierde el equilibrio al cerrar los ojos, después de 18 años. Está muy emocionada.
31/09/03. Quitamos sutura de las heridas y procedemos al arreglo de las prótesis.

Prótesis completas en oclusión funcional


Movimientos de lateralidad derecho, CAT producido por la prótesis



Movimientos de lateralidad izquierdo, CAT producido por la prótesis


Obsérvese la morfología de los procesos alveolares superiores y la proximidad con las ramas ascendentes mandibulares


CAT al mover la mandíbula hacia el lado derecho


CAT al mover la mandíbula hacia el lado izquierdo


Al dia siguiente a la osteotomía


Siete días después. Retirada suturas


Nótese la diferencia de tamaño entre los procesos alveolares antes y después de la osteotomía. Las líneas señalan las zonas eliminadas de los procesos alveolares hacia vestibular para evitar el CAT cuando se repongan las prótesis


Arreglo de prótesis superior


Prótesis en céntrica funcional


Movimiento de lateralidad derecho. No hay CAT


Movimiento de lateralidad izquierdo. No hay CAT


EJEMPLOS DE CAT EN LA 3ª SITUACIÓN: EN LAS PROTRUSIVAS
Caso 1.
HISTORIA CLÍNICA
Paciente: W S H
Fecha de nacimiento: 01/08/2001 Edad: 5 años y 7 meses Fecha inicio: 14/03/2007
Motivo de la consulta: dolor hace 4 días
Antecedentes:
Anamnesis:
Dice el niño que hace 4 días estando en el recreo jugando le empieza un dolor en la última muela de arriba izqda y que después se le pasó a las otras cuatro últimas muelas.
Estaba haciendo un esfuerzo físico. Dice la madre que últimamente lo vé con la mandíbula hacia delante.
Dolor:
-Localización: a la palpación, distal de los V molares -Forma de presentación: No al frio ni al calor
Otros síntomas: Tiene la costumbre de estar haciendo movimientos protrusivos.
Tratamiento: ¿¿¿???

Postura protrusiva

Postura protrusiva


Oclusión céntrica



Posición protrusiva

Arcada superior. CAT producido al impactar la mucosa mandibular contra la mucosa maxilar en la zona donde erupcionarán 6+6.

Arcada inferior. CAT producido al impactar la mucosa mandibular donde erupcionarán 6-6 contra l.

Caso 2.
HISTORIA CLÍNICA
Paciente: L P C
Fecha de nacimiento: 21/02/2001
Edad: 6 años
Fecha inicio: 24/05/07
Motivo de la consulta: dolor en el oído derecho
Antecedentes: chupadora de dedo pulgar.
Anamnesis:
Hace un mes y medio empieza un dolor del oído derecho y tiene fiebre un día por lo que la llevan al otorrino y, como nada en piscina, diagnosticó que tenía otitis a pesar de que nada con tapones. Tratamiento: augmentine + spray nasal nasacort durante diez días. Además, cuenta la madre, que la niña amanece con dolor de cuello, mas por el lado derecho, como si tuviera tortícolis.
Como seguía exactamente igual, otra vez al otorrino. Dijo que esperara otros 10 días y otra vez el mismo tratamiento + antihistamínico. Siguió igual. Al ponerle la madre el tapón para bañarla en el oído derecho, le dolía. La niña le dijo que le dolían los dientes y por eso vino al dentista. Ha estado sin pisar una piscina durante un mes por pensar que era una otitis según el otorrino.
¿El chuparse el dedo le aumenta el dolor y por eso amanece con dolor de cuello?
Tratamiento: ¿¿¿???


Postura Protrusiva




Postura Protrusiva


16 y 26 están erupcionados


36 y 46 no han erupcionado y se observa en la mucosa las huellas
del impacto de las cúspides del 16 y 36 al cerrar y protruir




Oclusión céntrica normal

Posición de comienzo del movimiento protrusivo mandibular
que produce el CAT en protrusiva


Posición protrusiva del CAT


EJEMPLOS DE CAT EN LA 4ª SITUACIÓN: EN EL CIERRE
Caso 1.
HISTORIA CLÍNICA.-
Paciente............ S M G
Edad................... 50 años
Fecha de inicio...22/12/05
Anamnesis: Desde hace cinco años empezó a notar calambrazos en la zona derecha de la cara en el maxilar superior y en la mandíbula. Cuando come, ríe, gesticula o habla, siente un latigazo. A veces el latigazo le llega al oído. Nota calor en toda esa zona y la piel menos sensible. Le tiembla el ala derecha de la nariz y el labio superior por el lado derecho. No puede mojarse los labios con la lengua.
Se nota inflamada la parte derecha de su cara.
Ha tenido vértigos durante casi un año.
Nota mas sensible la zona del canino superior derecho, 13, y cree que el dolor le parte de ahí.
Le molesta cepillarse los dientes de abajo y le desencadena el latigazo.
Presiente cuando le va a dar el latigazo.
Tiene una sensación rara dentro de la boca, en la lengua, en el paladar.
Diagnosticada y tratada de Neuralgia del Trigémino. Última crisis fuerte en Septiembre de 2005. Tratamiento con Tegretol, etc. Le alivia los síntomas.
Llora mucho, se siente impotente y dice que no tiene calidad de vida.
Exploración: No puede ni hablar ya que al menor movimiento mandibular se le desencadena el dolor.
No dolor a la palpación de las ATMs.
Vemos que al cerrar los dientes en céntrica impacta la mandíbula contra la cara oclusal del molar superior derecho, el 17. También impacta la cara interna de la rama ascendente de la mandíbula contra el proceso alveolar superior por distal del 17.
Dolor a la palpación en la zona mandibular del compromiso en céntrica.
Diagnóstico: CAT derecho en céntricas.
Comprobación del diagnóstico: Anestesia y tallado de la cara oclusal del 17 sobre todo de las cúspides palatinas y mas la distal. Le proponemos a la paciente para confirmar el diagnóstico que coma sólo cosas blandas por el lado derecho y que no haya movimientos protrusivos ni de lateralidad mandibulares.
Tratamiento: 23/12/05. Exodoncia de 17.
03/02/2006. Osteotomía del proceso alveolar por el Dr. A. García.

1.2 Boca cerrada en posición de céntricas, relación y oclusión, y comprobamos como impacta la mandíbula contra la cara oclusal del 17. Esto nos explica que no se atreva a mover lo más mínimo la mandíbula por el dolor que se le desencadena al impactar contra el 17, tanto al deglutir, como hablar, etc., y no digamos en los movimientos de lateralidad al tratar de masticar algo con sus dientes anteriores.


1.3 Ortopantomografía de la paciente. 


1.4 Tallamos la cara oclusal del 17 para eliminar el impacto de la mandíbula en céntricas y que pueda al menos deglutir y cerrar la boca sin dolor para comprobar de esta forma el diagnóstico de CAT.


1.5 Comprobación de la eliminación del impacto mandibular al cerrar la boca.


1.6 Exodoncia del 17.


1.7 Observamos como la cara interna de la rama ascendente mandibular impacta contra el proceso alveolar hipertrofiado en céntricas.


1.8 Osteotomia parcial del proceso alveolar para eliminar el CAT…


1.9 …en sus movimientos de cierre...


1.10 ...y lateralidad izquierda.


Caso 2.
HISTORIA CLÍNICA.-
Paciente.................C. G. H.
Edad................... ...61 años.
Fecha de inicio..... 21/11/01
Anamnesis:
Desde hace 5 años tiene dolor todos los días en la rama mandibular izquierda que se le irradia hacia la ATM, oído, cuello, hombro y brazo izquierdo. Se despierta con la sensación de tener "pegada" la ATM izquierda. Al masticar tiene, a veces, ruidos en la ATM izquierda. A veces se nota la mandíbula tensa.
Zumbidos en el oído izquierdo. Cuando se moja el oído izquierdo lo nota más taponado y tiene más molestias.
Le han quitado dientes y ahora, desde hace 8 meses, es portadora de una prótesis completa superior y de la arcada inferior le faltan dientes. Se quita la prótesis para dormir.
Exploración:
Prótesis completa superior.
Arcada inferior con falta premolares y molares en el lado izquierdo; en el lado derecho faltan 7- y 8-.
Oclusión céntrica funcional normal y en dimensión vertical correcta.
AFMP derecho menor que el izquierdo. Reconoce masticar por el lado derecho.
Dolor a la palpación en la cara interna de la rama vertical izquierda mandibular.
Sin la prótesis superior observamos el CAT en relación céntrica al tropezar la cara interna de la rama vertical mandibular izquierda con la apófisis alveolar superior izquierda. Dicho CAT se acentúa al mover la mandíbula hacia el lado derecho. Correspondería al movimiento de masticación por el lado derecho.
Diagnóstico:
CAT derecha de causa externa al cerrar en relación céntrica sin la prótesis y al realizar los movimientos de masticación por el lado derecho.
Le proponemos a la paciente para confirmar el diagnóstico que no se quite la prótesis ni para dormir y que solo utilice el lado izquierdo para masticar.
Tratamiento:
1. Disminución del AFMP izquierdo para que pueda utilizar ese lado para comer.
2. Eliminación del proceso alveolar superior izquierdo que compromete a la articulación y reposición de los dientes que faltan..
2-1. Boca abierta sin prótesis superior. 2-2. CAT al cerrar sin la prótesis.
2-3. Céntricas y dimensión vertical normales.
2-4. Lateralidad derecha: CAT                          2-5. Lateralidad izquierda.
2-6. Lateralidad izquierda: disminuido el AFMP para facilitar que mastique solamente por este lado y confirmar el diagnóstico.

Caso 3.
HISTORIA CLÍNICA
Paciente...............R S L
Edad.....................36 años
Fecha de inicio.....03/03/06
Anamnesis
Cuando tenía 7 años sufrió una caída y se fracturó la mandíbula por el lado derecho. Recuerda el vendaje y comer con una “cañita”. Desde entonces y para dormir interpone los dedos de la mano derecha entre las arcadas dentarias para que no se le cierre la boca. Le despierta las molestias generalizadas que nota en dientes y encías, sintiendo alivio al apretarse los dientes.
Dolor lacerante diariamente en las sienes, mas en la derecha, con palpitaciones como si tuviera “fuego”, de fuerte intensidad y de corta duración. Empeora a lo largo del día y sobre todo después de las comidas.
En el año 2.000 estuvo durante un mes con mareos y vértigos.
Hace 3 años notó falta de fuerzas en manos y brazos, sobre todo en el lado derecho.
Exploración
Dolor a la palpación en la cara interna de la rama mandibular derecha. Mastica por su lado izquierdo.
Diagnóstico
CAT en el lado derecho.
Tratamiento
28/03/06. Puestas placas para evitar el CAT por el lado derecho.
30/03/06. Ha dormido bien, sin los dedos en la boca y no ha vuelto a tener dolor de cabeza.
28/04/06. Exodoncia de 16, 17 y 18 y osteotomia del proceso alveolar superior derecho. Dr. A. García.
03/05/06. Sigue sin dolores. Puede masticar mejor.
.



Debido a la fractura mandibular se alteró la oclusión quedándose sin apoyo oclusal el lado derecho, de tal forma que al ir cerrando impacta la cara interna de la rama ascendente derecha de la mandíbula contra la cara oclusal del 17 y 18 produciéndose el CAT en el cierre.

Además se producen interferencias oclusales en el trayecto de cierre mandibular alterando la relación céntrica.

Oclusión de máxima intercuspidación.

Tratamiento: Eliminación de los tres molares superiores derechos y osteotomía del proceso alveolar superior.

Caso 4.
HISTORIA CLÍNICA
Paciente............... M.F.R
Edad.................... 35 años
Fecha de inicio.....1/01/08
Anamnesis:
Desde hace mas de 10 años diagnóstico de migrañas por dolores de cabeza, bilateral, mas por el lado derecho, náuseas, mareos, zumbidos en los oídos.
Llevó férula durante 3 años.
Se le subluxa la ATM derecha.
Exploración:
Dolor en la zona de impacto del CAT por cierre en el maxilar superior, lado derecho .
Diagnóstico:
CAT en el cierre.
.







Tratamiento: Exodoncia del 7-


A continuación resumimos el caso que nos hace descubrir el CAT.















5 comentarios:

  1. Hola, muy interesante su artículo. ¿Podría Ud. orientarme, por favor?
    Desde hace aproximadamente 9-10 años o más sufro de dolores de cabeza, precipitados por circunstancias como exposición a luz intensa, uso de diademas o peinados con el cabello muy estirado, ayuno prolongado, humo, estrés, o déficit de sueño. De pocos años para acá predomina el dolor en mis ojos (no alrededor ni detrás, sino EN los ojos) y sienes, mayormente unilateral, que cambia de lado con frecuencia y en ocasiones irradia al pómulo, al oído o detrás del oído, ceja, maxilar superior y dientes del mismo lado. A veces percibo el dolor como opresivo, otras es como si hubiera agujas de tejer atravesando mis ojos, oídos y otras partes del cráneo. El dolor va y viene a lo largo del día durante varios días, remite por un tiempo y regresa. Usualmente es de leve a moderado, salvo contadas excepciones. Mejora si duermo. Me ha sucedido que aparecen destellos luminosos en los extremos de mi campo visual, pero no parece estar relacionado con el dolor.

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  2. La hipersensibilidad a la luz es más bien constante, pero también varía en intensidad.
    El dolor a veces es exclusivamente en los oídos, sobre todo el derecho. Otras molestias incluyen sentir latidos en los oídos y zumbidos agudos, como "chirridos", comezón (¿relacionada con rinitis?) y cierto deterioro en la audición. Me han diagnosticado otitis 3 veces en el último año.
    También es frecuente que mi cuello y hombros estén contracturados y dolorosos.
    Hace 6 años tuve el peor dolor de cabeza de mi vida, muy intenso y de 7 días de duración. Tuve que usar lentes oscuros incluso en interiores. La doctora diagnosticó "migraña tensional". Hace 2-3 años me revisó el oftalmólogo y dijo que era "migraña leve". Hace unos meses, el otorrino señaló que las molestias en mis oídos se deben a que aprieto los dientes al dormir, los cuales, dijo, se ven desgastados. Al presionar y abrir la boca, mi ATM derecha dolió un poco, pero no presento problemas de movilidad en la mandíbula.

    (continúa)

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  3. Tampoco siento molestias al masticar ni hay ruidos articulares.
    Mareos: Aprox. en 2002, radiografía de cuello y oído: tensión muscular del cuello dificultó irrigación sanguínea a la cabeza y eso causó el mareo. Mareos al ponerme de pie rápidamente después de estar agachada, y otros mareos simultáneos con otitis. Ocasionalmente, ligera sensación de mareo con el dolor de cabeza.
    Otros síntomas: Comezón dentro de la nariz, paladar, en donde se "conectan" nariz, oídos y garganta. Sensación de aturdimiento con el dolor de cabeza o como si estuviera "dentro de un cántaro". Sensación de agua en el oído u oído tapado. Una especie de "brincoteo" o temblor de los párpados inferiores y de la parte central del labio superior. Dolor intermitente en el hombro derecho. Ligero entumecimiento del hombro derecho hasta el dedo meñique, por un periodo breve. El médico dijo que era debido al clima frío. También me siento cansada, con sueño, y de vez en cuando presento dificultades de concentración. Ah, además, respecto al dolor de ojos, otro médico determinó que era cefalea de Horton (!?).
    También vale la pena comentar que paso muchas horas al día sentada frente a la computadora y tiendo a tener mala postura.

    Una disculpa por la extensión del escrito, pero es que no sé a dónde o con quién acudir para resolver todo esto, y su artículo me llamó mucho la atención. Muchas gracias por leerme y por cualquier ayuda que Ud. pueda brindarme.

    Saludos desde México.

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  4. Escribame a: saiach@arnet.com.ar
    Lo que tiene es el Sindrome de Barre Lieou
    Dr Saiach

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    1. Dr. Saiach, supongo que habrá estudiado el CAT y el S. de Barre Lieou, para poder distinguir ambas entidades, ademas de ver al paciente para poder relizar un diagnostico diferenccial y así asegurar que es una cosa y no otra.

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