La ENFERMEDAD de la EVOLUCIÓN del APARATO MASTICATORIO HUMANO*
*Pendiente de actualizaciónes 


Para saber dónde estamos y hacia dónde vamos es necesario volver la cabeza y mirar hacia atrás para saber de dónde venimos.”

Comunicado por primera vez por el Dr. J.Larena-Avellaneda Mesa en noviembre de 2013 en el 51 Congreso Internacional del CIRNO*. 
*El CIRNO (Club Internacional de Rehabilitación Neuro-Oclusal) es una Sociedad Científica adscrita al Consejo General de Dentistas de España.

Introducción.
Se cree que condicionados por los cambios climáticos en los primates (25) ocurrieron tres sucesos evolutivos mediante:
1. Mutación, cambio en la secuencia del ADN de un gen.
2. Recombinación genética, mezcla de porciones variables de cada gen del padre y de la madre.
3. Variación epigenética, forma en la que factores no genéticos intervienen en el desarrollo de un organismo por aportar pequeños cambios químicos en los nucleótidos del DNA, modificaciones capaces de regular la base genética por adaptarse a su medio ambiente.

Hace 15-6.000.000 años: clima de bosque tropical.
1.- Reducción de los caninos, mayor movilidad lateral de la mandíbula, vegetariano. Pérdida de un par de cromosomas, de 24 (chimpancés) a 23 pares, separación de los primates.
5.000.000 años: sequía, adaptación al hambre.
2.- Bipedestación, caminar y huir, vegetariano.
2.000.000 años: aumenta la sequía, aumenta el hambre, caza y pesca, disminuye tamaño de los dientes, la mandíbula en forma de U, carnívoro.
3.- Encefalización, herramientas, homo, “…, favoreció la reducción del aparato masticador y aligeró el tamaño de los huesos mandibulares, lo que proporcionó mas espacio en el cráneo para albergar mas masa cerebral.”
200.000 años: abandonan África, homo sapiens, primera Eva y Adán, glaciación, carnívoros, caza y pesca. El fuego.
15.000 años: fin glaciación, agricultura, ganadería y civilización, diversidad y abundancia alimentos. Omnívoro = 50% vegetariano, 30% gramíneas y 20% carnívoro.

La evolución en nuestra especie homo sapiens se caracteriza por unos cambios a diferentes niveles de su economía y que en el aparato masticatorio el resultado es una disminución de su volumen, de su continente pero no de su contenido el número de dientes, dando lugar a limitaciones funcionales en la amplitud de los movimientos mandibulares, a lo que se suma un menor desarrollo óseo y muscular por un menor necesario esfuerzo masticatorio debido a la dieta civilizada.

La bipedestación en los homínidos se acompaña del avance anterior del agujero occipital en la base del cráneo para solucionar su nueva posición espacial y además la necesaria frontalización de la boca y de los órganos de los sentidos (olfato, vista y oído) para su adecuada orientación funcional, creándose paulatinamente un problema de espacio para que la mandíbula pueda moverse libremente, de tal forma que la apertura y los movimientos de lateralidad masticatorios empiezan a estar cada vez más limitados por el maxilar superior a nivel de la cara interna de las ramas verticales mandibulares pero que minimiza, creemos, gracias al gran prognatismo bimaxilar.



Otra característica morfológica de nuestra especie homo sapiens fue la aparición del mentón debido a un retrognatismo bimaxilar del proceso alveolar por no ser necesario un gran esfuerzo mecánico para la masticación por la preparación de los alimentos gracias al fuego, pero aún con suficiente estímulo de desarrollo óseo basal para que en las arcadas dentarias se posicionaran correctamente todos los dientes denominando ortognatismo ahora a esa nueva morfología de desarrollo.

Otra cosa totalmente diferente, que todavía no nos afecta como fenómeno evolutivo porque no se hereda ya que no está marcado genéticamente, es la falta de desarrollo óseo basal y, consecuentemente, alveolar de los maxilares por la dieta civilizada, “menos salvaje”, que desde la Edad Media hace que del ortognatismo bimaxilar hayamos pasado, por no necesitar ni el menor esfuerzo mecánico para la masticación, a un desarrollo óseo y muscular tan decrecido hasta el punto de establecerse un retrognatismo uni o/y bimaxilar patológico, que da lugar a una falta de espacio posteroanterior para premolares y molares, y transversal a nivel de los dientes anteriores en las arcadas dentarias, lo que conlleva que no se alineen los dientes correctamente ya que éstos continúan siendo los mismos en tamaño y número, dando lugar a los trastornos de desarrollo (maloclusiones), trastornos periodontales y craneomandibulares, y lo que es peor, a seguir quitando, robando espacio a nivel posterior para que la mandíbula pueda moverse libremente al masticar, etc.

La comprobación es simple: si desde que nace un individuo recibe los estímulos fisiológicos necesarios para el desarrollo ortognático de su aparato masticatorio (lactancia natural y alimentación dura, seca y fibrosa), el resultado será el correcto desarrollo morfológico y funcional. En el caso que fallen los estímulos, el tratamiento en cualquier edad es proporcionárselos mediante la Rehabilitación Neuro-Oclusal (15) y ponerlo al día.

Es decir, si por tener esos trastornos de desarrollo se pusiera en peligro la supervivencia de esos individuos, la selección natural de la especie, como nos enseñó Darwin (12), actuaría eliminándolos, pero claro, afortunadamente no es así hoy por hoy. Nadie se puede creer que de unos padres en la actualidad los hijos vayan ha heredar genéticamente su falta de desarrollo bimaxilar. ¿Por qué no? Pues muy simple, no heredamos la tara genética de subdesarrollo bimaxilar porque es producto, un resultado paratípico de carácter funcional. Para que se herede esa morfología de subdesarrollo bimaxilar tiene que estar marcada genéticamente.

Nuestra profesión actuaría evolutivamente haciendo una selección artificial en nuestra especie para que perdure eliminando los defectos que sí de persistir los mismos y no se eliminaran provocarían la muerte de dichos individuos y entonces sería selección artificial, lo que no es el caso porque nadie se muere ahora por no masticar ni por tener problemas de desarrollo ni por no tener dientes.

El problema se complica cuando el tratamiento de los subdesarrollos no se dirige en el momento adecuado a actuar sobre la causa, la funcional, contentándose con un maquillaje estético de movimientos dentarios disparatados que desequilibrarán mas aún todo la funcionalidad del aparato masticatorio al robar mas espacio por expansión molar y agravar la que hemos denominado “La Enfermedad de la Evolución del Aparato Masticatorio Humano”.


Definición.                                               
Entendemos como “La Enfermedad de la Evolución del Aparato Masticatorio Humano” el resultado de los cambios evolutivos (caninos, bipedestación, encefalización, dieta civilizada) en nuestro aparato masticatorio, dando lugar a la disminución de su volumen y de su desarrollo óseo y muscular, causa de las consiguientes limitaciones funcionales en la amplitud de los movimientos mandibulares (Compromiso Articular Temporomandibular, CAT) (23), y de la masticación unilateral no alternante por la dieta civilizada (15), origen de los trastornos oclusales (Desequilibrios Oclusales y Funcionales) (26) por pérdida del automatismo de la masticación unilateral alternante.

La enfermedad de la evolución del aparato masticatorio da un conjunto de síntomas y signos originados por disminuir el volumen del aparato masticatorio y por la dieta civilizada, perdiendo el espacio necesario para el correcto desarrollo morfológico y la funcionalidad masticatoria.


Algunos síntomas y signos ya han sido agrupados como diferentes entidades patológicas separadas, independientes (Síndrome de Meniere, Síndrome de Costen, Síndrome de Disfunción Craneomandibular, Síndrome de Boca Ardiente, etc.), cuando tienen muchos síntomas y signos en común entre ellas si se realiza una anamnesis detallada, dependiendo de la expresión subjetiva y objetiva que ocurra en cada individuo por la capacidad de adaptación y reacción ante dichos estímulos nociceptivos.

Además, y erróneamente, tratan de elevar y catalogar con carácter de enfermedad algunos síntomas, como el dolor de cabeza (la migraña, la cefalea tensional, etc.), vértigos, etc., cuando no son mas que un síntoma a añadir dentro un conjunto.

Nos llama la atención la diversidad de reacciones ante los mismos estímulos, lo que nos hace suponer que existen una serie de parámetros que desconocemos o que no sabemos realmente como funcionan. Nos seguimos preguntando por qué unos individuos son tan sensibles a estímulos de baja intensidad y sin embargo otros presentan una ausencia de reacción frente a estímulos muy intensos, cuestión que objetivamos al explorarlos en sus bocas.


Etiopatogenia
  Teoría evolutiva.
1. Reducción de los caninos que hizo posible mayor movilidad lateral mandibular para el régimen vegetariano.
2. Por la bipedestación: se ha adelantado el agujero occipital en la base del cráneo y la necesidad de protruir al llegar a cierto grado de apertura por falta de espacio retromandibular. Es un problema de espacio.
3. La encefalización: "favoreció la reducción del aparato masticador y aligeró el tamaño de los huesos mandibulares, lo que proporcionó mas espacio en el cráneo para albergar mas masa cerebral."
4. Por la dieta civilizada: la disminución del estímulo de desarrollo por una masticación menos"salvaje" ocasiona el retrognatismo bimaxilar donde mantenemos el mismo contenido, igual número de dientes, pero nos han disminuido el volumen del continente, la distancia intercanina y la longitud posteroanterior de las arcadas.. Es un problema de espacio.


Epidemiología.
         Naturalmente casi el 100% de la población con la excepción de algunas tribus aisladas en diversas regiones del mundo (Amazonas, etc.)


Cuadro clínico.
Los pacientes piden consulta motivados principalmente por estos síntomas: cefaleas de tipo migrañoso o tensional, dolor espontáneo o motivado por la palpación en ciertas zonas craneales (ATM, oído, sien, etc.) y pérdida de estabilidad (mareos o vértigos).

Normalmente los pacientes no relacionan ninguno de estos síntomas con su aparato masticatorio, por lo que son remitidos a consulta después de ser vistos por otorrinos, neurólogos, fisioterapeutas, quiroprácticos, psicólogos, psiquiatras, acupuntores, traumatólogos, rehabilitadores, maxilos, dentistas, etc., o bien por visitar en Internet nuestra página web.

Frecuentemente han sido sometidos durante un largo periodo de tiempo a tratamientos ineficaces a base de fármacos y férulas sin antes tener un diagnóstico correcto y comprobado clínicamente, expoliados económicamente y lo que es peor, la mayoría de ellos en un estado psicológico muy deteriorado, deprimidos, desesperados, desesperanzados y angustiados. Cuando cuentan su historia clínica la mayoría de estos pacientes necesitan llorar para desahogarse de todas las incomprensiones por las que han pasado por falta de credibilidad cuando explican lo que sienten, sus síntomas, en diferentes zonas de su anatomía y oyendo como contestación por parte de los profesionales un “eso no puede ser, no tiene nada que ver una cosa con la otra, usted está somatizando, imaginando cosas que no están, que no pueden ser”.

Un pensamiento muy común entre estos pacientes es que sospechan que tienen algo grave en la cabeza y que nadie consigue encontrarlo, darles un diagnóstico. Ellos saben que “algo” les pasa y lo que temen es que sea algo “malo” y encima no se lo encuentran. Viven con este pensamiento, se duermen con él y se despiertan con él, día tras día, año tras año.

El primer medio necesario a poner para que no lleguen estos pacientes a la situación de incorporarlos a ese “circuito cerrado rotatorio” por los diferentes especialistas y del que no pueden escapar, pasa porque nuestros colegas y los de las otras especialidades médicas y paramédicas tengan conocimiento de estas nuevas patologías funcionales traumatológicas que detallaremos a continuación y que sometan a un sencillo, rápido y práctico diagnóstico diferencial a este tipo de pacientes que les llegan con cefalea y/o pérdida de la estabilidad, porque no todo consiste en meterlos en ese "cajón de sastre" que es la migraña, la cefalea tensional y el Meniere.

No es necesaria una analítica complementaria compleja, basta con una buena anamnesis, inspección, un test de Romberg y sobre todo una palpación de las zonas o puntos desencadenantes del dolor que complementaremos con una prueba de anestesia local en casos de duda o si queremos comprobar y asegurarnos del diagnóstico.

Hemos encontrado que diferentes cefaleas diagnosticadas como migrañas, tensionales, etc., neuralgias del trigémino, parálisis faciales, cuadros de mareos, vértigos, Síndrome de Meniere, Síndrome de Boca Ardiente, etc., son síntomas de estas patologías. Aquí nace el drama de estos pacientes: les diagnostican de unos síntomas que elevan a enfermedades y además les dicen que son de difícil y rara curación ya que no conocen su causa y terminan convenciéndoles que tienen que asumirlas de por vida con un tratamiento farmacológico.

En general podemos decir que el problema se reduce a una falta de espacio para que el músculo temporal y la propia mandíbula puedan llevar a cabo sus movimientos normales durante la masticación, fonación, etc., quedando atrapado el músculo temporal en el orificio cigomático y golpeando la mandíbula, por su cercanía, al maxilar superior (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 13, 18, 19, 20, 21, 22).
  
Síntomas (30).
DOLOR:
1.- Aparición:
  1. fijo.
  2. intermitente.
  3. a la palpación.
  4. al masticar.
  5. al abrir la boca.
  6. al bostezar.
  7. al masticar chicle.
  8. después de hablar mucho.
  9. le despierta, le interrumpe el sueño.
  10. amanece bien y empeora con el día.
  11. amanece mal y mejora con el día.
  12. al tragar alimentos, líquidos o en seco.
  13. al beber algo muy frio.
  14. al beber alcohol.
  15. al coger frío.
  16. al bañarse en el mar.
2.- Localización:
  1. delante del oído.
  2. sien.
  3. dentro del oído.
  4. en una o en las dos de las articulaciones ATM.
  5. en los ojos.
  6. en los senos maxilares.
  7. general, por toda la boca.
  8. en la mitad de la cara.
3.- Irradiación:
  1. sien
  2. cabeza (temporal, parietal, frontal, occipital).
  3. mandíbula, ángulo mandibular, mentón, dientes.
  4. cuello, nuca, hombro, axila, espalda, brazo, mano.
  5. maxilar superior, paladar, garganta.
  6. cara.
  7. cachete.
  8. ojo.
  9. oreja.
4.- Descripción: (según palabras del paciente)
  1. tirón-dentro del oído.
  2. puntadas en el oído.
  3. empieza con una picazón, escozor en el oído.
  4. empieza como una quemazón en el oído.
  5. un peso dentro del oído.
  6. como latidos fuertes.
  7. un "fuego" que le sube hasta las sienes.
  8. un "latigazo": un dolor lacerante.
  9. como si unieran dos cables de la luz, como unas corrientes.
  10. un hormigueo.
  11. como pinchazos de agujas.
  12. como si le rascaran dentro del oído.
  13. como rayos para todos lados.
  14. como si tuviera un bicho pegado.
  15. una pesadez debajo de los ojos.
  16. como si le estuvieran clavando agujas en los ojos.
  17. como puntadas en los ojos.
  18. ardor y quemazón en el cuero cabelludo.
  19. como si tuviera puesto un casco en la cabeza.
  20. se acompaña de: bostezos, náuseas y vómitos.
RUIDOS
1.- Articulares:
  1. chasquidos.
  2. crujidos.
  3. chirridos.
  4. como arena.
  5. ocurren al hablar, al abrir mucho, al masticar, al bostezar, al morder un bocadillo.
2.- En el oído:
  1. pitidos.
  2. zumbidos.
  3. como un taladro.
  4. como un grillo.
  5. como si tuviera un ciempiés.
  6. como si tuviera una olla exprés.
  7. como si estuviera sintonizando un aparato de radio.
  8. como si tuviera una orquesta.
  9. como si tuviera una pajarera.
  10. como si tuviera el corazón en el oído.
  11. como si se escapara el aire de una manguera.
  12. como campanas.
  13. como un goteo dentro del oído.
  14. como si algo se moviera o caminara dentro del oído.
  15. como burbujas.
  16. como si le temblara algo dentro del oído.
  17. como si se le posara una mariposa en el sitio del dolor.
  18. como si le estuvieran soplando dentro del oído.
  19. como si tuviera líquido, agua, dentro del oído.
  20. como si le retumbara el oído.
  21. como si le rascaran dentro del oído.
  22. como vibraciones.
  23. ocurre cuando le da el dolor o le aparecen al masticar, abrir mucho la boca y bostezar.
  24. disminuyen a medida que pasa el día.
FUNCIONALES
1.- Articulares:
  1. se le salta, luxa, traba o “encasquilla” la mandíbula.
2.- Musculares:
  1. no puede abrir bien la boca.
  2. tensión muscular.
  3. no puede masticar, dificultad para masticar.
  4. se cansa al masticar.
  5. calambres al masticar.
  6. no puede mover hacia los lados.
  7. contractura muscular.
  8. como si le tiraran de la mandíbula.
  9. tirantez muscular.
  10. tensión en la mandíbula al despertarse.
  11. como si hubiese estado toda la noche apretando la boca.
  12. como si le pesara la mandíbula.
  13. amanece con la mandíbula desviada hacia un lado.
  14. amanece con la boca torcida.
  15. no puede hablar.
  16. se le traba la lengua al hablar.
  17. nota la lengua como si le tropezara en las muelas.
  18. se nota la lengua torpe, le cuesta trabajo hablar.
  19. se muerde la lengua y los cachetes al hablar.
  20. contracciones involuntarias de la musculatura mandibular.
3. En los dientes (Oclusales):
  1. está apretando los dientes.
  2. nota como presión en los dientes.
  3. rechina los dientes por la noche o por el día.
  4. nota que no le encajan bien los dientes.
  5. no sabe dónde poner la mandíbula.
  6. un lado de la boca le toca menos que el otro.
  7. nota que se le mueven los dientes.
EN EL OÍDO
  1. taponamiento.
  2. mareos.
  3. vértigos.
  4. como si estuviera flotando, inestabilidad.
  5. disminución de la audición.
  6. le molesta si hablan alto.
OTROS
  1. nerviosismo, decaimiento, ansiedad, depresión.
  2. insomnio.
  3. alteraciones del sueño, le despierta: el dolor, los ruidos o los latidos.
  4. pérdida o alteraciones del gusto.
  5. saliva con sabor a salado, o con sabor amargo, o con sabor metálico.
  6. sequedad en la boca, o en la mucosa nasal, o en la garganta.
  7. aumento en la cantidad de saliva.
  8. aumento de la secreción nasal.
  9. dificultad para tragar.
  10. ardor en toda la boca, la boca como llena de pimienta.
  11. lengua: ardor en la mitad de la lengua, quemazón, como un papel de lija.
  12. alteraciones en la sensibilidad de la piel de la cara y cuero cabelludo:
  13. adormecida la mitad de la cara, cachete.
  14. la cara acolchada.
  15. como si le agarraran la cara.
  16. como si tuviera la cara bloqueada.
  17. la piel de la cara como acartonada.
  18. como si tuviera un pulpo pegado a la cara.
  19. dormida la oreja.
  20. labio superior dormido.
  21. sensación de quemazón en la piel de la cara.
  22. como con corriente eléctrica en la piel de la cara.
  23. como "corriente" o cosquilleo en la nariz.
  24. nota como si le alumbraran en la sien.
  25. picor en el agujero de la oreja.
  26. escozor en la aleta nasal.
  27. no puede ni tocarse el cuero cabelludo.
  28. molestias en el pelo al cepillarse o ponerse diademas o trabas.
  29. no se puede ni rozar la nariz, ni tocarse la oreja.
  30. picor, hormigueo en: garganta, paladar y punta de la lengua.
  31. hinchazón en la articulación ATM.
  32. ojos: parpadeo, tic en el párpado.
  33. lagrimeo.
  34. siente los ojos como cansados.
  35. picor.
  36. enrojecidos.
  37. no puede fijar la vista: para leer, o ver la tele, o para conducir.
  38. párpado caído.
  39. los ojos hinchados y llorosos.
  40. pimienta en los ojos.
  41. como si le quemaran los ojos.
  42. visión: dificultades de visión, visión nublada, le molesta la claridad.
  43. como si se le estuviera cerrando el ojo.
  44. ve como estrellitas.
  45. erupciones en la piel de la cara.
  46. pérdida del apetito.
  47. sensación de opresión en el paladar.
  48. eczema en el agujero de la oreja.
  49. sensación de mal olor.
Signos (30)
  1. Musculares, paresias o parálisis motoras V, VII, IX, X par: parálisis facial periférica, disfagia, desviación de la úvula, desviación de la lengua, disartria, midriasis, miosis.
  2. ATM: subluxaciones, ruidos articulares, limitación apertura.
  3. Dentales: maloclusiones, interferencias en céntrica, bruxismo, interferencias en lateralidades, abrasiones, abfracciones, erosiones.
  4. Periodontales: sangrado, movilidad dentaria.
  5. Pérdida de reflejos: corneal, nasal, náusea, úvula, lengua.
Estos síntomas y signos (14, 16, 17), son las diferentes formas de expresión del deterioro morfológico y/o funcional puntuales en diferentes elementos del aparato masticatorio y que han sido agrupados por separado según el paciente se queje de tal o cual síntoma, tratando de darles una autonomía patológica como síndromes (Meniere, Costen, Boca Ardiente, etc.), cuando en realidad está contenidos en una misma patología mecánica del aparato masticatorio: la evolutiva, de tal forma que cada individuo la sufre particularmente dependiendo de sus propias características.

Por ejemplo, si es el dolor de cabeza lo que predomina, lo diagnostican de migraña o tensional en sus diferentes tipos, si son los vértigos y se acompañan de acúfenos e hipoacusia, lo diagnostican e Meniere, si tiene dolor quemante en la boca, disgusia y boca seca, de Boca Ardiente, si los dientes no articulan correctamente, de maloclusiones, etc.
Lo curioso es que en la anamnesis de las historias clínicas de estos pacientes aparecen una serie de síntomas acompañantes de menor intensidad y que a nadie se le ha ocurrido relacionarlos ya que su causa es común.


Diagnóstico.
Es muy simple: tras una anamnesis detallada de los síntomas que relata el paciente y dependiendo de la edad, con una inspección morfológica se comprueban los signos de falta de desarrollo y la pérdida o reducción del espacio libre que le hace falta a la mandíbula para moverse (30).

Dentro de “La Enfermedad de la Evolución del Aparato Masticatorio Humano” hemos separado dos grupos de diagnóstico según sea la causa mecánica por problemas de espacio para moverse la mandíbula por disminución de su volumen (I) o por menor esfuerzo para la función masticatoria por la dieta civilizada (II):


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Clasificación etiopatogénica.
La siguiente clasificación tiene el objetivo de facilitar al dentista el conocimiento de los diferentes mecanismos que desencadenan el CAT en el paciente al ir oyendo su anamnesis. Apoyándose en diferentes preguntas orientadas para descubrir con detalle cada una de las particularidades personales  y ya sea con afectación uni o bilateral, ya sea uno o varios mecanismos al mismo tiempo o ya sea de forma escalonada. En resumen: el dentista tiene que averiguar cómo se hace daño el paciente.

Dieta civilizada ---> Menor función masticatoria ---> Menor desarrollo óseo y muscular  ---> Menor volumen aparato masticatario ---> Desequilibrio Oclusal y Funcional (DOF).

I. Trastornos de Desarrollo: maloclusiones dentarias

II. Trastornos Craneomandibulares:
  A. Intraarticulares: DCM, subluxación.
  B. Extraarticulares: CAT:
    1. Dinámica. 

  • Contra el maxilar superior: por impacto y/o comprensión en lateralidades, apertura, cierre, protrusiva y subluxación.
  • Contra el orificio cigomático:
       - Por atrapamiento en lateralidades, apertura, protrusiva    
          y subluxación ATM: SMT.
       - Por impacto y/o compresión: hipertrofia coronoidea y la  
          Enf. de Jacob.
      
    2. Estática postural.
     1. Pasivos:
  • Tendido: sobre el lado que duerme o descansa (cama, sofá tv, lectura, etc.), Pillowing (27).
  • Sentado: apoyo de la cabeza sobre una mano (estudio, ordenador, asiento de viaje, etc.).
     2. Activos:
  • Al realizar cualquier actividad física que necesite la protrusión (deporte, fonación, etc.).
  • Al realizar cualquier tipo de actividad que conlleve mantener la flexión del cuello (uso del ordenador, lectura, costura, etc.).

III. Trastornos Periodontales: Trauma incisivo, Doble oclusión (bruxismo), Disfunción unilateral.
  
IIII. Trastornos esmalte-dentina: Abrasiones, Abfracciones.

Esta clasificación no separa ni síntomas ni signos entre ellos porque los mismos se repiten en los diferentes trastornos, sino que ayuda a establecer una relación mas directa entre ellos para facilitar el por qué aparecen, explicar como se encadenan unos a otros, poder evaluar el grado de afectación y que están tan entrelazados unos con otros y con tanta interdependencia que obliga a tener una inevitable visión global de esta patología evolucional en el aparato masticatorio si se quiere hacer un tratamiento causal y restituir al máximo posible la normalidad en forma y función, aplicando las terapéuticas acordes y necesarias para proporcionar los estímulos adecuados de desarrollo y crear el espacio libre que permita a la mandíbula y a su musculatura moverse sin limitaciones ni impactos ni atrapamientos.

Creemos que el problema que desencadena la dieta civilizada es de muy fácil comprensión, desequilibrios oclusales y funcionales,  pero no así el problema creado por la falta de espacio para moverse la mandíbula, el CAT.

La dieta civilizada como primera consecuencia nos ha hecho perder el primitivo carácter alternativo lateral de la masticación dando lugar a una masticación unilateral no alternante cuya funcionalidad asimétrica desemboca en desequilibrios oclusales, maloclusiones, dobles oclusiones, trastornos periodontales, subluxaciones de ATM, etc.

El CAT por las limitaciones en la amplitud de los movimientos masticatorios mandibulares puede originarse a dos niveles:
 1.En el agujero cigomático, por disminución de su luz y/o por hipertrofia de los elementos que lo atraviesan, apófisis coronoides mandíbular y músculo temporal. La consecuencia y secuencia daría en este orden: SMT, CAT y Enf. de Jacob.
 2.En el espacio entre la cara interna de las ramas verticales mandibulares y el maxilar superior a la altura de los segundos y/o terceros molares superiores, ya sea por extrusión o vestibulización de los molares superiores ya sea por cercanía de las ramas mandibulares. La consecuencia es el CAT.

La experiencia nos ha hecho ver que muchas Disfunciones CraneoMandibulares (DCM) estaban parcialmente equivocadas en el diagnóstico y que muchos de los síntomas que creíamos propios de las DCM, en realidad eran de CAT y/o de SMT. No es que no existan DCMs, pero su proporción con el CAT/SMT es de 1 DCM cada 10 CAT/SMT.

En general podemos decir que el problema es de falta de espacio para que la mandíbula y su musculatura se muevan libremente al masticar, hablar, etc., sin atraparse, golpearse o limitarse en la amplitud de sus movimientos normales.

En el CAT hay limitación en la amplitud de los movimientos funcionales e impactación y en el SMT hay atrapamiento, impingement.

Pueden tener carácter uni o bilateral y además coincidir ambas patologías, CAT y SMT, solapándose sus síntomas y signos.

El CAT a nivel del orificio cigomático ha sido descrito con anterioridad pero el resto de esta patología traumática, el SMT y el CAT a nivel del maxilar superior, es de nuestra aportación.

El CAT es la causa de la cefaleas migrañosas y el SMT de las cefaleas tensionales.
  

Tratamiento.
En el apartado I Desequilibrio Oclusal y Funcional, el tratamiento será equilibrar mediante:
-eliminar las causas posturales (pillowing), cambiar de lado de dormir
-cambio de lado de masticar
-dieta dura, seca y fibrosa
-tallado selectivo para eliminar interferencias en céntrica (24)
-placas con pistas indirectas o/y equilibradores sin o con Equi-Plan o Equi-Plano (15)
-prótesis
En el apartado II mecánicas, para crear espacio:
-cirugía para el CAT y SMT, exodoncias, recorte de prótesis, osteotomías tuberosidades y apófisis coronoides (30).
-todas las mismas que las empleadas en el apartado I.












   Referencias:


1.  Atlas de Disección por Regiones. L. Testut y O. Jacob. Casa Editorial P. Salvat. Barcelona. 1921.
2. Tratado de Anatomía Humana. L. Testut. Tomo Primero. Osteología-Artrología-Miología. Casa Editorial P. Salvat. Barcelona. 1923.
3. Tratado de Anatomía Humana. L. Testut. Tomo Segundo. Angiología-Sistema nervioso central. Salvat Editores, S.A. Barcelona. 1924.
4. Tratado de Anatomía Humana. L. Testut. Tomo Tercero. Sistema nervioso periférico. Órganos de los sentidos. Salvat Editores, S.A. Barcelona. 1925.
5. Tratado de Anatomía Humana. L. Testut. Tomo Cuarto. Aparato de la digestión-Aparato urogenital-Glándulas de secreción interna-Embriología. Salvat Editores, S.A. Barcelona. 1925.
6. Tratado de Anatomía Topográfica con Aplicaciones Medicoquirúrgicas. L. Testut y O. Jacob. Tomo Primero. Cabeza-Raquis-Cuello-Tórax. Casa Editorial P. Salvat. Barcelona. 1923.
7. Anatomía para Dentistas. H. Sicher y J. Tandler. Editorial Labor, S.A. Madrid-Barcelona-Buenos Aires. 1930.
8. Anatomía Humana. Francisco Orts Llorca. Editorial Científico-Médica. Barcelona-Madrid-Valencia. 1944.
9. Anatomía Humana. Francisco Orts Llorca. Tomo segundo. Editorial Científico-Médica. Barcelona-Madrid-Valencia. 1948.
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13. Anatomía Odontológica –Orocervicofacial-. H.Aprile, M.E. Figun y R.R. Garino. Editorial “El Ateneo”, Argentina, 5ª Edición, Reimpresión, octubre 1972. Buenos Aires.
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19.  The Cranial Nerves. A. Leblanc. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1995.
20.  Photographischer Atlas der
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30. WEB: http://www.step.es/personales/jlarena/

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